Thiago de Santana Santos*, Carla Renata Acevedo**, Marina Cordeiro Rêgo de Melo**, Edwaldo Dourado***
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 8 (2): 105-109, abr/jun., 2009
www.cro-pe.org.br
Abordagem atual sobre hipertensão arterial sistêmica no atendimento odontológico
Santos, T.S., et al
INTRODUÇÃO
As doenças do aparelho circulatório constituem, há algumas décadas, as principais causas de morte da população adulta brasileira e de internações hospitalares no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) após parto ..
A pressão arterial alta (hipertensão) é geralmente um distúrbio assintomático no qual a elevação anormal da
pressão nas artérias aumenta o risco de distúrbios. É definida pela pressão sistólica média em repouso de 140 mmHg ou mais e/ou pela pressão diastólica em repouso média de 90 mmHg ou mais. Nos casos de hipertensão arterial, é comum tanto a pressão sistólica quanto a pressão diastólica estarem elevadas
3
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A hipertensão arterial é o principal fator de risco modificável para tais doenças, como a doença coronariana, doenças cerebrovasculares, insuficiência cardíaca congestiva, entre outras.17
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O adequado controle da pressão arterial (PA) no pré-operatório e a abordagem do paciente hipertenso tem sido alvo de constantes debates nos últimos 30 anos. A decisão de postergar ou não uma cirurgia eletiva no paciente com a pressão arterial alterada é o motivo mais freqüente de controvérsias entre os anestesiologistas e os cirurgiões. Tendo em vista a grande prevalência de hipertensão arterial sistêmica na população, particularmente na população idosa, pode-se antever a freqüência deste problema .19
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A hipertensão arterial é considerada um problema de saúde pública por sua magnitude, risco e dificuldades no seu controle .22
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DEFINIÇÃO
Oigman (1987) 23 e Silva (1980) 26, já definiam a pressão arterial como sendo aquela existente no interior das artérias e comunicada às suas paredes, podendo ser calculada pelo produto da resistência vascular periférica total pelo débito cardíaco. Varia entre um valor máximo durante a sístole (pressão arterial sistólica – PAS) e um mínimo na diástole (pressão arterial diastólica – PAD). As medidas de PA podem variar devido à variação intra-individual, estímulos fisiológicos intrínsecos ou ambientais e ainda em relação a erros de medida 18
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Tanto a Organização Mundial de Saúde (OMS) quanto o Joint National Committee (JNC) definem a determinação da HAS, mas de formas distintas. A primeira define como necessárias três medidas da PA em duas ocasiões diferentes para se considerar um adulto hipertenso, já a JNC utiliza a média de duas ou mais medidas realizadas em dois ou mais momentos.
Além disso, a OMS considera como hipertenso um indivíduo com uma PAS = 160 mmHg e/ou PAD = 95 mmHg, enquanto que a JNC define HAS isolada uma PAS = 140 mmHg e PAD = 90 mmHg .28
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ETIOLOGIA
Em mais de 90% dos casos de hipertensão nenhuma causa é encontrada, sendo diagnosticada HAS primária ou essencial .8
A principal dificuldade na descoberta do mecanismo ou mecanismos responsáveis pela hipertensão desses
pacientes pode ser atribuída à variedade dos sistemas que estão envolvidos na regulação da pressão arterial, bem como a complexidade das relações desses sistemas uns com os outros .5
.As principais causas da hipertensão primária são herança, grupo étnico, idade, classe social, ingestão de eletrólitos na dieta, obesidade, uso excessivo de álcool, fumo, uso de anticoncepcionais orais .18
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CLASSIFICAÇÃO
A Organização Mundial de Saúde no ano de 1978 definiu como necessárias, para se considerar um adulto como hipertenso, três medidas de PA realizadas em duas ocasiões
diferentes: normotensos – PAS < 140 mmHg e PAD < 90
mmHg; hipertensos – PAS = 160 mmHg e/ou PAD = 95 mmHg;
hipertensos limítrofes – PAD > 90 e < 95 mmHg e/ou PAS >
140 e < 160 mm Hg
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O Joint National Committee on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 2003 – JNC VI – considera as medidas da PA sem considerar outros fatores de risco, usando a média de duas ou mais medidas feitas em duas ou mais ocasiões. A avaliação da PA é realizada em três estágios e define HAS isolada como a PAS = 140 mmHg e PAD = 90 mmHg. O risco para doenças cardiovasculares se inicia com PA > 115/75 mmHg, dobrando a cada aumento de 20/10mmHg. PAS entre 120 e 139mmHg e PAD entre 80 e 89 mmHg considera-se como pré-hipertensos e exigem modificações no estilo de vida para prevenir doenças cardiovasculares .19
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Ainda de acordo com os autores acima citados .19,, os três estágios da HAS são: Estágio 1 – PAS 140-159 e PAD 90-99; Estágio 2 – PAS 160-179 e PAD 100-109; Estágio 3 PAS = 180 e PAD = 110.
A American Society of Anesthesiologists (ASA) classifica os pacientes hipertensos, de acordo com o controle da doença, em ASA II (HAS controlada) e ASA III (HAS não controlada). 12
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A hipertensão secundária é responsável por 5 a 10% dos casos de hipertensão e pode ser devido a doenças renais, hiperaldosteronismo primário, feocromocitoma, coarctação da aorta, uso de hormônios, doenças da tireóide, desordens neurológicas, entre outras causas. Estenose da veia renal é a causa mais comum de HAS secundária, presente em 1 a 2% dos pacientes hipertensos .8
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A hipertensão maligna é uma forma rara de hipertensão arterial particularmente grave, que, caso não seja tratada, geralmente leva à morte em 3 ou 6 meses .3
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A medida isolada da PA não é representativa e o diagnóstico de HAS deve ser dado após duas ou mais medidas da PA realizadas em duas ou mais consultas após a avaliação inicial. A mensuração da PA no ambulatório ou no domicílio por profissionais não médicos habilitados possui maior valor do que medidas individuais, pois pode identificar casos de hipertensão de consultório e prevenir tratamentos desnecessários.
A hipertensão de consultório consiste na medida de valores persistentemente elevados da PA no consultório médico, porém normal no dia-a-dia do paciente. Está presente em torno de 20% dos pacientes com elevação da PA. Como pode ser um precursor da HAS, deve ser monitorada e continuamente avaliada .29
. É importante diferenciar HAS da hipertensão de consultório, tendo-se em mente que, às vezes, são necessárias múltiplas medidas da PA .19
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Durante muito tempo, a PAD foi mais valorizada que a PAS, sendo a PAS isolada considerada uma doença benigna do idoso, já que a maioria dos pacientes hipertensos após 60 anos possui apenas aumento da PAS. Trabalhos mais recentes demonstram que existe um risco aumentado de eventos cardiovasculares e óbito neste grupo de pacientes. Desse modo, atualmente é reconhecido que a PAS isolada também deve ser tratada. Entretanto, a PAS elevada é fator preditivo mais forte para os eventos cardiovasculares que a PAD e a hipertensão sistólica isolada. Quanto maior for o nível da hipertensão, maior o risco de infarto do miocárdio, falência cardíaca e renal, numa relação linear .16
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A despeito das diversas classificações existentes para a HAS 1,13,19,27,20, a classificação da Seventh Joint National Committee on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII)
14, em 2004, tem sido a mais citada nos trabalhos, e é baseada nas medidas da PA, sem considerar
outros fatores de risco.
DIAGNÓSTICO
A determinação da hipertensão arterial na população é uma tarefa complexa, que exige a aferição da pressão arterial e informações sobre o uso atual de medicamentos para a mesma .14
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A avaliação do paciente hipertenso requer que a anamnese inicial, o exame físico e os testes laboratoriais sejam dirigidos para a descoberta de formas secundarias de hipertensão passíveis de correção, estabelecimento de uma linha básica de pré-tratamento, avaliação dos fatores que podem influenciar o tipo de terapia ou que podem ser adversamente modificados pela terapia, determinação da presença ou não de lesões a órgãos-alvo e determinação da presença ou não de outros fatores de risco para o desenvolvimento da doença cardiovascular arteriosclerótica .5
Dentre os exames pré-operatórios rotineiros, especial atenção deve ser dada a eletrocardiograma, potássio sérico, glicemia, eritrograma, uréia e creatinina. Deve ser avaliada com cuidado a medicação anti-hipertensiva em uso pelo paciente, uma vez que a maioria dos hipertensos recebe algum tratamento com medicamentos e que a combinação medicamentosa é atualmente mais comum que a monoterapia, principalmente nos estágios 2 e 3. Deve-se avaliar a possível hipocalemia decorrente do uso de diuréticos e considerar a impropriedade da correção iônica rápida. Em pacientes que necessitam de reposição de potássio, é preferível fazê-lo em dias que em horas. Os pacientes que recebem inibidores de enzima conversoras de angiotensina podem apresentar resposta exagerada à indução anestésica e maior hipotensão peri-operatória. É recomendada a omissão da dose destes medicamentos na manhã da realização do procedimento anestésico-cirúrgico ou a suspensão no dia anterior à cirurgia. Os antagonistas da angiotensina II também devem ser suspensos antes da cirurgia pelo risco de hipotensão refratária. O levantamento de todas as drogas em uso, que é feito em todo paciente cirúrgico, assume aqui um caráter especial, visto que na população em questão, geralmente idosa, em que é comum a presença de mais de uma doença em tratamento, as reservas fisiológicas para respostas a determinadas situações são mais escassas e as associações medicamentosas podem ser mais deletérias .19
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O trabalho realizado por Blinder et al. 4 relacionou o risco dos pacientes cardiopatas em uso da medicação Digoxina, através do eletrocardiograma (ECG), quando submetidos à exodontia sob anestesia local sem vasoconstritor. Obtiveram como resultados, mudanças no ECG após duas horas de transcorrida a cirurgia. Sugeriram, portanto, que pacientes cardíacos apresentam alto risco para complicações durante a exodontia
sob anestesia local e, sendo assim, deve ser utilizado o monitoramento cardíaco durante o procedimento cirúrgico.
Determinar a HAS é um procedimento que necessita ser realizado desde a abordagem inicial do paciente no consultório até visitas subseqüentes, com nova aferição da PA e atualiza-ção do prontuário odontológico acerca das drogas utilizadas.
São imprescindíveis um exame clínico bem realizado e exames complementares, para que se possa definir o tipo de HAS e, subseqüentemente, a melhor forma de tratamento. O profissional necessita atentar para a hipertensão de consultório, que acontece, na maioria das vezes, por ansiedade do paciente, o que implica em uma elevação momentânea da PA. Estudos recentes têm demonstrado que elevações constantes da PA em pacientes que apresentam predisposição para HAS podem resultar no estabelecimento da mesma 11,17,19,22,24,28
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TRATAMENTO
Ao escolher um medicamento, o profissional da área da saúde leva em consideração fatores como a idade, o sexo e a raça do paciente; a gravidade da hipertensão; a presença de outros distúrbios, como o diabetes ou o nível sangüíneo de colesterol elevado; os possíveis efeitos colaterais, os quais variam de uma droga a outra; e o custo dos medicamentos e dos exames necessários para controlar sua segurança .3
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Embora uma proporção significativa de hipertensos permaneça sem terapêutica efetiva, a detecção, o tratamento e o controle da HAS vêm aumentando em todo o mundo .10
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Quando não tratada adequadamente, a hipertensão arterial pode acarretar graves conseqüências a alguns órgãos vitais .7, e como entidade isolada está entre as mais freqüentes morbidades do adulto 15. Segundo Lessa (1998)15,, 50% dos hipertensos conhecidos não fazem nenhum tipo de tratamento e dentre aqueles que o fazem, poucos têm a pressão arterial controlada. Ressalta ainda que entre 30 e 50% dos hipertensos interrompem o tratamento no primeiro ano e 75% depois de cinco anos.
O tratamento para o controle da hipertensão arterial inclui, além da utilização de medicamentos, a modificação de hábitos de vida .24
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Foi na década de 50 que se tornaram disponíveis drogas anti-hipertensivas efetivas. Nitroglicerina, nitroprussiato de sódio e fenoldopam são drogas que têm sido usadas no controle de crise hipertensiva no intra e pós-operatório imediato .11
.
Atualmente, o uso da nifedipina sublingual com este fim deve ser totalmente desencorajado devido à dificuldade de titulação e às complicações associadas a esta prática. O uso de betabloqueadores é particularmente benéfico nos pacientes com HAS e em doenças coronariana. O tratamento a longo prazo
da HAS tende a restabelecer a reatividade vascular, a autoregulação da circulação encefálica e melhorar a estabilidade hemodinâmica. Dessa forma, o tratamento pré-operatório da hipertensão é benéfico para o paciente .19
.
O uso de vasopressores a pacientes tratados com betabloqueadores não seletivos aumenta a probabilidade de elevação acentuada da pressão arterial. Esta é acompanhada de bradicardia reflexa. Recomenda-se monitorizar os sinais vitais pré-operatórios – especificamente pressão arterial, freqüência e ritmos cardíacos – em todos os pacientes, principalmente nos que recebem beta-bloqueadores e verificar novamente estes
sinais vitais 5 a 10 minutos após a administração de anestésico local associado a vasopressor .20
.
Algumas drogas anti-hipertensivas efetivas estão disponíveis no mercado, mas, em especial, a nifedipina apresenta controvérsias quanto a sua utilização. Segundo Stocche et al. (2002). 27, é uma droga que pode ser utilizada ainda via sublingual, no entanto, para Lorentz et al. (2005) .19, a utilização da nifedipina sublingual com finalidade anti-hipertensiva deve ser repensada devido à dificuladade de titulação e às complicações associadas. Todavia, o que se constata na prática é o seu uso amplamente difundido, sobretudo em emergências hipertensivas, graças a sua ação muito rápida e a sua administração por via oral.
RELAÇÃO COM A ODONTOLOGIA
Pacientes com elevações leves a moderadas da pressão arterial sistólica ou diastólica são riscos aceitáveis para tratamento odontológico, incluindo o uso de anestésicos locais com vasopressores. Os pacientes hipertensos devem ter sua pressão arterial monitorizada a cada consulta e devem ser tratados de acordo com a recomendação mais recente. Devemos lembrar que a desobediência do paciente aos regimes anti-hipertensivos é epidêmica .20
.
É preferível evitar administrar altas concentrações de vasoconstritores nos casos de doença cardiovascular significativa (ASA III-IV), em virtude do aumento do risco de desenvolvimento de resposta adversa. Recomenda-se a utilização de drogas alternativas que não estejam contra-indicadas, como anestésicos locais com concentrações de adrenalina de 1:200000 ou 1:100000 ou mepivacaína a 3% ou prilocaína a 4% (bloqueio de nervos). 20
Também são citados: Citanest 3% - Cloridrato de prilocaína 30 mg. Octapressin 0,03 u.i. Citocaína – Cloridrato de prilocaína 30 mg com Felipressina 0,03 u.i. 21
Andrade (2006) relata que o uso de soluções anestésicas com vasoconstritor (epinefrina 1:100000 ou 1:200000) não é contra-indicado, entretanto, não se deve ultrapassar o limite de dois tubetes por sessão.
A freqüência cardíaca cai imediatamente após o uso de anestésico sem vasoconstrictor, porém mantém-se aumentada em 2 a 10 batimentos por minuto com o uso de vasoconstrictor.
Se forem usadas doses maiores de vasoconstrictor, a freqüência cardíaca será ainda maior. A pressão arterial sistólica aumenta discretamente durante a infiltração anestésica e volta ao normal imediatamente depois .4
Embora a incidência de reações adversas para anestesia local seja baixa, os procedimentos cirúrgicos podem causar estresse para o sistema cardiovascular, especialmente em pacientes com doença cardíaca estabelecida. 21
. Blinder et al. (1996) 4 relataram que os níveis de pressão arterial são mais elevados no início do procedimento que no fim.
Durante o tratamento odontológico, a resposta hemodinâmica está relacionada, além da ansiedade, à presença ou não de dor. A dor é um potente mecanismo acionador do sistema nervoso simpático. O tratamento realizado sem anestesia traz efeitos hemodinâmicos mais acentuados que aqueles realizados com anestésico e vasoconstritor, devido à dor, que funciona como desencadeador das modificações hemodinâmicas .13
.
Segundo Aytes e Escoda (1997), 2, quando o paciente está compensado interessa muito conhecer o tipo de tratamento que segue, pois os hipotensores beta-bloqueadores podem produzir crises hipertensivas severas quando a solução do anestésico local contém um vasoconstrictor tipo catecolamina; por outro lado, a maioria dos hipotensores atua inibindo o sistema simpático, aumentando o risco de hipotensões ortostáticas.
O uso de norepinefrina ao invés de epinefrina acentua ainda mais as modificações hemodinâmicas, daí seu uso ter se tornado obsoleto na odontologia. Ainda nestes pacientes, é muito importante a redução do estresse aplicando todas as estratégias do protocolo de redução de ansiedade, mas também complementando com uma pré-medicação ansiolítica.
O uso de diazepínicos previamente ao procedimento dentário diminui os níveis de catecolaminas circulantes
2
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Ainda não se chegou a um consenso sobre quando se deve suspender a cirurgia num paciente hipertenso. A American Heart Association e o Colégio Americano de Cardiologia sugerem que a HAS estágio 3 deve ser controlada antes de um procedimento cirúrgico eletivo .9
. Outros autores sugerem que deva ser valorizada preferencialmente a presença de lesões em órgãos alvo ao invés dos níveis pressóricos isoladamente .13
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Os pacientes com PAS em repouso (mínimo de 5 minutos de repouso) maior do que 200 mmHg ou diastólica superior a 115 mm Hg correm riscos significativos e não devem ser submetidos a qualquer tratamento odontológico eletivo invasivo, até que seu problema clínico mais importante da hipertensão arterial seja corrigido. Os pacientes com doença cardiovascular grave (risco maior que ASA IV) podem correr grande risco no tratamento odontológico eletivo 20
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Sendo de conhecimento que a adrenalina endógena é mais perigosa que a exógena .20. Malamed (2005) 20; Andrade (2006) 1 recomendam a utilização de anestésicos locais com concentrações de adrenalina de 1:200000 ou 1:100000 ou Mepivacaína a 3% ou Prilocaína a 4%. Já Marzola (1999) 21recomenda o Citanest 3% (Cloridrato de Prilocaína 30mg., Octapressin 0,03 u.i.) e a Citocaína (Cloridrato de Prilocaína 30 mg., Felipressina 0,03 u.i.)
Há muitas controvérsias, principalmente entre cirurgiões e anestesiologistas, sobre quando adiar um procedimento cirúrgico eletivo. Alguns autores, como Eagle et al. (2002) 10, seguem a determinação da American Heart Association e do Colégio Americano de Cardiologia, os quais preconizam o controle da PA antes de uma cirurgia eletiva de um paciente que se encontra com HAS em estágio 3. Enquanto outros autores, como Gifford (1991) 13, valorizam a presença de lesões em órgãos alvo em detrimento da aferição da PA isoladamente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ausência de controle ideal da pressão arterial não acarreta, de maneira geral, aumento do risco cirúrgico. Pacientes com pressão arterial igual ou inferior a 160/110 mmHg, sem lesão de órgão-alvo, tem risco cirúrgico semelhante ao normotenso.
Adiar uma cirurgia por causa de hipertensão arterial diagnosticada incidentalmente, ou não devidamente controlada de acordo com os parâmetros acima, traz grande desconforto ao paciente e a equipe médica, eleva os gastos hospitalares e não diminui o risco cirúrgico.
Cirurgias eletivas em pacientes com pressão arterial superior a 180/110 mmHg devem ser adiadas, pois há risco de complicações intra e pós-operatórias. Nesses casos, o paciente deverá ter alta hospitalar, pois o controle adequado da pressão arterial pode durar semanas ou meses. Controle a curto prazo da pressão arterial em um ou dois dias antes da cirurgia é desaconselhado, pois não traz benefícios adicionais.
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